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Laserterapia em Patologia do Trato Genital Inferior

Publicado em 12/09/2013

Dra. Neila Maria de Góis Speck
Setor de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia da Universidade Federal de São Paulo

INTRODUÇÃO

  O laser de CO2, mais empregado em patologia do trato genital inferior, tem como característica ser bem absorvido pela água intra-celular, promovendo a vaporização do tecido. Não é adequado para coagulação profunda, faz cortes precisos e tem pouco efeito térmico.

  O calor é conduzido ao tecido adjacente promovendo coagulação e necrose, abrangendo uma área de aproximadamente 0,5 mm. O calor decresce exponencialmente, com o aumento da distância da cratera vaporizada. Há mínima fibrose e cicatriz, sem distorção da anatomia local. Isto o difere do eletrocautério que propaga o calor lateralmente, sendo que o tecido repara o efeito da condução do calor antes do processo de cura, determinando assim cicatrizes.

  O tecido tratado com o laser cicatriza por segunda intenção, com reconstrução do epitélio e conjuntivo em curto espaço de tempo. Ocorre a partir das margens e do fundo; assim sendo, se houver resíduo de lesão (NIC, NIVA e NIV), a regeneração ocorrerá com a presença do tecido doente.

Como desvantagens na utilização do laser temos: 

1. O laser CO2 produz muita fumaça, a qual pode conter partículas virais do HPV, contaminando o ambiente

2. Pobre poder de coagular vasos com diâmetro maior que 1mm

3. Custo do equipamento e manutenção

4. Treinamento especializado

Vantagens da cirurgia a laser no trato genital inferior:

1. Precisão da exérese e destruição, tanto em extensão lateral e profundidade

2. Possibilita intervenção em áreas restritas e dificilmente atingíveis com os instrumentos clássicos (ex: paredes e fórnices vaginais, pregas cicatriciais vaginais, clitóris, uretra, ânus)

3. Possibilita a intervenção em tecidos infectados dada a propriedade esterilizante do laser

4. Oclusão de vasos sanguíneos e linfáticos de pequeno calibre

5. Escassa perda sanguínea

6. Bom resultado estético (ex: no tratamento das lesões vulvares)

7. Tratamento ambulatorial com anestesia local na maioria dos casos

8. O plano de focalização do raio coincide com campo colposcópico, permitindo observar o efeito sobre o tecido em tratamento, em sua superfície e profundidade e vaporizando áreas de infecção sub-clínica do HPV

9. Resolução da maioria das lesões em uma única sessão

Aplicações em patologia do trato genital inferior:

A. Colo uterino:

No tratamento das lesões escamosas intra-epiteliais, podemos utilizá-lo como método destrutivo (vaporização), excisional ou combinado.
 
I. VAPORIZAÇÃO – Os critérios para a sua utilização nas neoplasias intra-epiteliais seguem os mesmos preceitos dos tratamentos destrutivos, isto é:

a. Apropriado diagnóstico prévio

b. Citologia, colposcopia e anatomopatologia em absoluta concordância

c. ZTA  colposcopicamente definida em toda a sua extensão

d. Certeza de não haver adenocarcinoma in situ, carcinoma microinvasor ou francamente invasor

e. NIC limitada a ectocérvice, sem extensão ao endocérvice

f. Preferentemente não estar grávida

   Em suma, para vaporizar a colposcopia deve ser satisfatória (lesão e JEC visíveis), sem  que haja envolvimento do canal.

 Na técnica da vaporização é importante a destruição da cripta glandular (profundidade até 6mm), para evitar a persistência de doença no fundo da glândula. Isto é facilmente observado, com o borbulhamento do muco, até que o mesmo desapareça completamente.

   Wright et al., (1993) citam cura de 96% das neoplasias intra-epiteliais cervicais na primeira vaporização. A cura é acompanhada da visualização da nova junção escamo-colunar em 90% das vezes, permitindo assim a colposcopia satisfatória.

II. CONIZAÇÃO A LASER – O laser de CO2 focalizado com alta potência é instrumento de corte preciso, com grandes vantagens. Os critérios para a sua realização seguem os preceitos do tratamento excisional:

a. Lesão que se estende para o canal

b. Sugestão de invasão estromal, adenocarcinoma in situ

c. Endocérvice mostrando lesão

d. Disparidade entre a citologia e o anatomopatológico

e. Colposcopia insatisfatória 

   Como importante contra-indicação é referida a distorção anatômica do colo uterino, por não permitir a definição exata da área a ser excisada.

   Segundo Bandieramonte, o porcentual de cura em NIC, em 454 cones foi de 96,9% nos casos com margens cirúrgicas livres.

   A técnica nem sempre é fácil devido a maior sangramento e maior tempo cirúrgico quando comparada a conização por alta freqüência. 

III. COMBINAÇÃO CONIZAÇÃO-VAPORIZAÇÃO - para lesões extensas, multifocais, com envolvimento da ectocérvix, canal endocervical, vagina e vulva. Esta modalidade  representa uma das mais vantajosas, no emprego do laser no manejo de infecções pelo papilomavirus humano do trato genital inferior.

B. Vagina:
   As neoplasias intra-epiteliais da vagina tendem a ser multifocais, na maioria das vezes localizadas no terço superior da parede anterior e posterior. As lesões condilomatosas simples em geral acometem o terço inferior. Estas afecções, em geral de difícil manejo pelos métodos convencionais, tem alta taxa de resolução com a laserterapia: 92% após primeiro tratamento e 98% após tratamentos repetidos, segundo Rubinstein (1986).

 O laser de CO2, acoplado ao colposcópio, no tratamento pela técnica de vaporização, tem como vantagens a precisão e a hemostasia. A técnica a ser utilizada na vaporização de lesões vaginais planas consiste em aplicar o feixe laser em única passada, atingindo a profundidade máxima de 1 mm. O método permite a repetição da aplicação, sem complicações cicatriciais.
 
   As falhas ocorrem pela dificuldade de identificar a quantidade de epitélio atípico ao nível da linha de sutura após histerectomias, pela pouca profundidade de vaporização e decorrente da imunidade debilitada das pacientes acometidas por estas lesões.

C. Vulva

  Lesões queratinizadas podem não permitir a absorção e a eficácia de agentes químicos, não atingindo a camada basal, onde está o HPV; nestas situações o tratamento a laser apresenta melhores resultados. Indica-se vaporizar lesões planas e excisar as lesões verrucosas floridas. É necessário anestesia local ou bloqueio anestésico. Existem, no entanto, fatores que afetam adversamente os resultados neste segmento da genitália. Entre eles, citam-se:

• Duração da doença maior que 10 meses 

• Doença extensa (lesões coalescentes que ocupam mais de 30% da superfície vulvar)

• Tabagismo e imunossupressão

• Fatores virais - lesão de alto grau e HPV oncogênico

• Curso clínico refratário (não resposta após 9 meses de tratamento)

   Townsend et al. (1982) revelaram percentual de recidiva de 12% no tratamento das lesões intra-epiteliais da vulva. No tratamento das lesões condilomatosas, Reid (1991) cita controle com uma única aplicação, em 85 a 95% dos casos.
 
  Na técnica de tratamento das lesões vulvares, devemos respeitar os planos epiteliais:

• Para lesões subclínicas, vaporizar o tecido atingindo toda a espessura epitelial (1o. plano) – o fundo da ferida ao atingir o 1o. plano é reconhecido por uma superfície rósea e brilhante

• Para lesões condilomatosas, atingir o epitélio e a derme papilar (2o. plano), este plano lembra camurça com cor amarelada.

• Para neoplasias intra-epiteliais vulvares, epitélio, derme papilar e porção superior da derme reticular (3o. plano), cor branco acinzentado.

  Nunca ultrapassar o limite do terceiro plano, pois podem ocorrer complicações como queimaduras, hipocromias, alopecias e retrações (Reid, 1991).

   Na atualidade, aplica-se o laser de CO2 acoplado a flashscanners; são acessórios que promovem a desfocalização do raio em padrão geométrico, trabalhando sobre o tecido e o expondo ao calor em tempo inferior a um milisegundo. O efeito térmico atinge a profundidade de 30 ?m em única passada, assim a restauração do epitélio é sem cicatrizes.
 
   Além das afecções HPV induzidas do trato genital inferior, temos ainda utilizado a laserterapia em condições benignas, como:

1- Cistos de Bartholin

2- Hidradenites da vulva e Síndrome de Fox-Fordyce

3- Cistos sebáceos da vulva

4- Ninfoplastia

5- Correção de estenose de intróito vaginal pós-perineoplastia e/ou craurose

6- Septoplastia vaginal

   O laser, nestes casos, pode ser utilizado em ambulatório, com mínima dor, com excelente epitelização, sem fibrose e baixas taxas de recidivas.

   A cirurgia a laser no trato genital inferior, quando bem indicada e bem executada, pode apresentar excelentes resultados terapêuticos, com menor dano estético e funcional e menor trauma cirúrgico.

 
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